Fortgens Adviesgroep
Kennemerlaan 162
1972 ES IJmuiden

Tel: 0255-530180
info@fortgensadviesgroep.nl

BASISGEGEVENS

Verzekeraar
Ongeldige invoer
Soort verzekering
Ongeldige invoer
Polisnummer
Ongeldige invoer
Schadenummer Mij
Ongeldige invoer
Adviseur
Ongeldige invoer
Schadenummer ATP
Ongeldige invoer
   

AANVRAGER

Naam(*)
Ongeldige invoer
Adres
Ongeldige invoer
Postcode
Ongeldige invoer
Woonplaats
Ongeldige invoer
Emailadres(*)
Ongeldige invoer
Telefoonnummer
Ongeldige invoer
BTW aftrek
Ongeldige invoer
Bent u elders ook voor deze schade verzekerd?
Ongeldige invoer
Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd?
Ongeldige invoer
Verzekeraar
Ongeldige invoer
Polisnummer
Ongeldige invoer
Verzekeraar
Ongeldige invoer
Polisnummer
Ongeldige invoer
   

SCHADEDATUM EN OMSTANDIGHEDEN

Datum
Ongeldige invoer
Tijdstip
Ongeldige invoer
Adres van de schade
Ongeldige invoer
Schadeoorzaak
Ongeldige invoer
   

BESCHADIGD OF VERMIST

1. Merk/type e.d.
Ongeldige invoer
Nummer
Ongeldige invoer
Bouwjaar
Ongeldige invoer
Aankoopdatum
Ongeldige invoer
Aankoopbedrag
Ongeldige invoer
Schadebedrag
Ongeldige invoer
2. Merk/type e.d.
Ongeldige invoer
Nummer
Ongeldige invoer
Bouwjaar
Ongeldige invoer
Aankoopdatum
Ongeldige invoer
Aankoopbedrag
Ongeldige invoer
Schadebedrag
Ongeldige invoer
3. Merk/type e.d.
Ongeldige invoer
Nummer
Ongeldige invoer
Bouwjaar
Ongeldige invoer
Aankoopdatum
Ongeldige invoer
Aankoopbedrag
Ongeldige invoer
Schadebedrag
Ongeldige invoer
Is de schade herstelbaar?
Ongeldige invoer
Voor welk bedrag
Ongeldige invoer
Wie voert de reparatie uit?
Naam
Ongeldige invoer
Adres
Ongeldige invoer
Postcode
Ongeldige invoer
Woonplaats
Ongeldige invoer
Telefoonnummer
Ongeldige invoer
Gewenste datum voor expertise
Ongeldige invoer
Is de reparatie reeds uitgevoerd?
Ongeldige invoer
Voor welk bedrag
Ongeldige invoer
   

GEGEVENS TEGENPARTIJ

Naam
Ongeldige invoer
Adres
Ongeldige invoer
Postcode
Ongeldige invoer
Woonplaats
Ongeldige invoer
(IBAN-)banknummer
Ongeldige invoer
Emailadres
Ongeldige invoer
Telefoonnummer
Ongeldige invoer
Is de benadeelde er zelf voor verzekerd?
Ongeldige invoer
Bij verzekeraar
Ongeldige invoer
Polisnummer
Ongeldige invoer
Is bij deze verzekeraar aangifte gedaan?
Ongeldige invoer
VEROORZAKER
Naam
Ongeldige invoer
Adres
Ongeldige invoer
Postcode
Ongeldige invoer
Woonplaats
Ongeldige invoer
Geboortedatum
Ongeldige invoer
In welke relatie staat de veroorzaker tot u
Ongeldige invoer
Waarmee werd de schade veroorzaakt?
Ongeldige invoer
Zijn er medeschuldigen?
Ongeldige invoer
Naam
Ongeldige invoer
Adres
Ongeldige invoer
Postcode
Ongeldige invoer
Woonplaats
Ongeldige invoer
Geboortedatum
Ongeldige invoer
   

AANGIFTE EN SLOTVRAGEN

Is er aangifte gedaan bij de politie?
Ongeldige invoer
Welk bureau?
Ongeldige invoer
Datum
Ongeldige invoer
Is er ergens anders aangifte gedaan?
Ongeldige invoer
Waar?
Ongeldige invoer
Datum
Ongeldige invoer
Zijn er getuigen?
Ongeldige invoer
Naam
Ongeldige invoer
Adres
Ongeldige invoer
Postcode8
Ongeldige invoer
Woonplaats
Ongeldige invoer
Geboortedatum
Ongeldige invoer
Naam
Ongeldige invoer
Adres
Ongeldige invoer
Postcode
Ongeldige invoer
Woonplaats
Ongeldige invoer
Geboortedatum
Ongeldige invoer
ONDERTEKENING Ondergetekende verklaart: vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben verstrekt en beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; dit formulier en de eventueel nog te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; en van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.
Plaats
Ongeldige invoer
Datum
Ongeldige invoer

Aangesloten bij

aangesloten