BASISGEGEVENS Verzekeraar Ongeldige invoer Soort verzekering Ongeldige invoer Polisnummer Ongeldige invoer Schadenummer Mij Ongeldige invoer Adviseur Ongeldige invoer Schadenummer ATP Ongeldige invoer AANVRAGER Naam(*) Ongeldige invoer Adres Ongeldige invoer Postcode Ongeldige invoer Woonplaats Ongeldige invoer Emailadres(*) Ongeldige invoer Telefoonnummer Ongeldige invoer BTW aftrek JaNeeOngeldige invoer Bent u elders ook voor deze schade verzekerd? JaNeeOngeldige invoer Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd? JaNeeOngeldige invoer Verzekeraar Ongeldige invoer Polisnummer Ongeldige invoer Verzekeraar Ongeldige invoer Polisnummer Ongeldige invoer SCHADEDATUM EN OMSTANDIGHEDEN Datum Ongeldige invoer Tijdstip Ongeldige invoer Adres van de schade Ongeldige invoer Schadeoorzaak Ongeldige invoer BESCHADIGD OF VERMIST 1. Merk/type e.d. Ongeldige invoer Nummer Ongeldige invoer Bouwjaar Ongeldige invoer Aankoopdatum Ongeldige invoer Aankoopbedrag Ongeldige invoer Schadebedrag Ongeldige invoer 2. Merk/type e.d. Ongeldige invoer Nummer Ongeldige invoer Bouwjaar Ongeldige invoer Aankoopdatum Ongeldige invoer Aankoopbedrag Ongeldige invoer Schadebedrag Ongeldige invoer 3. Merk/type e.d. Ongeldige invoer Nummer Ongeldige invoer Bouwjaar Ongeldige invoer Aankoopdatum Ongeldige invoer Aankoopbedrag Ongeldige invoer Schadebedrag Ongeldige invoer Is de schade herstelbaar? JaNeeOngeldige invoer Voor welk bedrag Ongeldige invoer Wie voert de reparatie uit? Naam Ongeldige invoer Adres Ongeldige invoer Postcode Ongeldige invoer Woonplaats Ongeldige invoer Telefoonnummer Ongeldige invoer Gewenste datum voor expertise Ongeldige invoer Is de reparatie reeds uitgevoerd? JaNeeOngeldige invoer Voor welk bedrag Ongeldige invoer GEGEVENS TEGENPARTIJ Naam Ongeldige invoer Adres Ongeldige invoer Postcode Ongeldige invoer Woonplaats Ongeldige invoer (IBAN-)banknummer Ongeldige invoer Emailadres Ongeldige invoer Telefoonnummer Ongeldige invoer Is de benadeelde er zelf voor verzekerd? JaNeeOngeldige invoer Bij verzekeraar Ongeldige invoer Polisnummer Ongeldige invoer Is bij deze verzekeraar aangifte gedaan? JaNeeOngeldige invoer VEROORZAKER Naam Ongeldige invoer Adres Ongeldige invoer Postcode Ongeldige invoer Woonplaats Ongeldige invoer Geboortedatum Ongeldige invoer In welke relatie staat de veroorzaker tot u Ongeldige invoer Waarmee werd de schade veroorzaakt? Ongeldige invoer Zijn er medeschuldigen? JaNeeOngeldige invoer Naam Ongeldige invoer Adres Ongeldige invoer Postcode Ongeldige invoer Woonplaats Ongeldige invoer Geboortedatum Ongeldige invoer AANGIFTE EN SLOTVRAGEN Is er aangifte gedaan bij de politie? JaNeeOngeldige invoer Welk bureau? Ongeldige invoer Datum Ongeldige invoer Is er ergens anders aangifte gedaan? JaNeeOngeldige invoer Waar? Ongeldige invoer Datum Ongeldige invoer Zijn er getuigen? JaNeeOngeldige invoer Naam Ongeldige invoer Adres Ongeldige invoer Postcode8 Ongeldige invoer Woonplaats Ongeldige invoer Geboortedatum Ongeldige invoer Naam Ongeldige invoer Adres Ongeldige invoer Postcode Ongeldige invoer Woonplaats Ongeldige invoer Geboortedatum Ongeldige invoer ONDERTEKENING Ondergetekende verklaart: vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben verstrekt en beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; dit formulier en de eventueel nog te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; en van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. Plaats Ongeldige invoer Datum Ongeldige invoer
